Saúde um Direito de Todos

A saúde "é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante a políticas saciais e econômica que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário à ações e serviços para sua promoção, proteção e recumperação." conforme esta garantido e definido no Cap. II Dos Direitos Sociais, Art. 6º e Cap. II Da Seguridade Social, Seção II Da Saúde, Art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil.

sábado, 21 de julho de 2012

Profilaxia antiretroviral pode reduzir infecção pelo HIV em lactentes durante a amamentação



Em contextos de recursos limitados, onde nenhuma alternativa segura à amamentação existe, a OMS recomenda que a profilaxia antiretroviral seja dada ou para as mães infectadas pelo HIV ou para os bebês durante a amamentação. Foi avaliado o efeito da profilaxia antiretroviral de 28 semanas na mãe ou no bebê na infecção pós-natal pelo HIV na 48ª semana. O estudo foi realizado em Lilongwe, Malawi, entre 21 abril de 2004 e 28 de janeiro de 2010. 2369 mães infectadas pelo HIV que amamentam com uma contagem de CD4 de 250 células por μL ou mais. As doses foram: nevirapina (mãe 200 mg; criança 2 mg/kg), 7 dias de zidovudina (mãe 300 mg; lactentes 2 mg/kg) e de lamivudina (mães 150 mg; lactentes 4 mg/kg) duas vezes por dia. Ao todo, 676 pares mãe-filho do grupo nevirapina materna completaram o seguimento de 48 semanas, 680 do grupo nevirapina nos bebês e 542 do grupo controle. 30 crianças do grupo antiretroviral materno, 25 no grupo nevirapina infantil e 38 no grupo controle foram infectadas pelo HIV entre 2 e 48 semanas de vida. 28 (30%) das infecções ocorreram após 28 semanas (9 em terapia materna, 13 na infantil e 6 no grupo controle). O risco cumulativo de transmissão do HIV-1 na 48ª semana foi significativamente maior no grupo controle (7%, IC 95% 5 a 9) do que no grupo antiretroviral materno (4%, 3 a 6, p = 0,0273) ou no grupo nevirapina no lactente (4%, 2 a 5, p = 0,0027). A taxa de eventos adversos sérios em lactentes foi significativamente maior durante as 29-48 semanas do que durante a fase de intervenção (1,1 [IC 95% 1,0 a 1,2] contra 0,7 [0,7 a 0,8] por 100 pessoas-semana; p
Em contextos de recursos limitados, onde nenhuma alternativa adequada para a amamentação está disponível, a profilaxia antiretroviral dada às mães ou aos bebês pode diminuir a transmissão do HIV. O desmame aos 6 meses pode aumentar a morbidade infantil.
Fonte: The Lancet, Volume 379, issue 9835, 2012, Pages 2449 - 2458

quarta-feira, 23 de maio de 2012

Hepatite C



Embora o conhecimento a respeito da hepatite viral tenha aumentado dramaticamente nas últimas quatro décadas, a doença continua sendo um problema atual. Descrições de pacientes ictéricos são encontradas na literatura séculos antes de Cristo, até mesmo nos relatos de Hipócrates. A natureza infecciosa da doença foi primeiramente reconhecida, oitocentos anos antes de Cristo, pelo Papa Zacarias. No entanto, muitos dos relatos de epidemias em grandes populações, nos últimos séculos, devem-se provavelmente à transmissão enteral da atualmente conhecida hepatite A. Somente após a introdução da vacina contra varíola é que foi reconhecida a via percutânea de transmissão da hepatite. A primeira associação entre transfusão de hemoderivado e o desenvolvimento de hepatite foi relatada em 1943, por Krugman e colaboradores.
A partir de então, ocorreram diversas tentativas frustradas de identificação do agente específico responsável pela hepatite, até que na década de 60 foi identificado o marcador sorológico para a hepatite B. O reconhecimento dos agentes virais responsáveis pelas hepatites A e B ocorreu nos anos seguintes. Esse reconhecimento foi um grande avanço, porém, rapidamente tornou-se aparente, que muitos casos de hepatite não podiam ser explicados pela infecção por vírus da hepatite A ou B.
A entidade hepatite não-A, não-B, foi inicialmente descrita em 1974. A etiologia infecciosa foi suspeitada com base na observação de que podia ser transmitida, por via parenteral, a chipanzés e humanos, por meio de hemotransfusão. Após várias tentativas, o agente foi finalmente identificado e seu genoma estabelecido. Essa revolução levou a um grande interesse em pesquisas sobre esse vírus, atualmente designado de vírus da hepatite C (HCV), e a doença causada pelo mesmo é denominada de hepatite C. Com o desenvolvimento de testes para detecção de anticorpos, o HCV foi identificado como o principal causador da hepatite não-A e não-B. Estima-se que cerca de 170 milhões de pessoas, em todo o mundo, estejam infectadas pelo HCV, constituindo-se talvez na causa mais comum de doença hepática crônica, nos EUA.



1. Período de Incubação
O período de incubação do HCV situa-se entre duas e vinte semanas, com uma média de seis a nove semanas entre a exposição e a elevação dos níveis de transaminases ou surgimento dos sintomas. A viremia, determinada pela quantificação do RNA viral circulante, geralmente é detectada entre dez a vinte dias após a exposição, durante o período de incubação precoce, embora uma viremia mais leve possa ocorrer antes disso.

2. Padrões Epidemiológicos
A infecção pelo HCV distribui-se amplamente pelo mundo. Nos EUA, essa infecção é a causa mais comum de infecção viral transmitida pelo contato com sangue. De fato, não mais do que 15% a 45% dos pacientes agudamente infectados, recuperam-se completamente (ou seja, ocorre o desaparecimento do RNA viral no sangue circulante e normalização dos níveis de aminotransferases e, eventualmente, perda dos anticorpos anti-HCV, após muitos anos).
Altas taxas de soroprevalência foram relatadas de diversas regiões geográficas; taxas de infecção excedem 20% em alguns locais, em comparação a taxas de 1 a 2% em regiões vizinhas. Embora não seja totalmente compreendido, altas taxas podem ser conseqüentes a transmissão iatrogênica, por meio de reutilização de agulhas, seringas ou outros instrumentos.
A hepatite C foi responsável por 10 a 15% dos casos de hepatite viral aguda, relatados nos EUA na última década; nos anos mais recentes foi relatado declínio importante na incidência, provavelmente devido à redução dos casos de transmissão por transfusão e uso de drogas ilícitas. Muitos dos casos de infecção pelo HCV ocorrem em indivíduos jovens, embora todas as faixas etárias possam ser envolvidas. Atualmente, acredita-se que cerca de 1,8% da população têm evidências de infecção passada ou presente pelo HCV, estando boa parte desses indivíduos em viremia. As taxas de soroprevalência são maiores em indivíduos negros do que brancos, e o pico de incidência é entre 30 e 39 anos de idade. Estima-se que cerca de 10.000 mortes por ano sejam devidas a seqüelas de hepatite C crônica.



1. Transmissão Percutânea
A exposição percutânea direta ao sangue infectado é o modo mais comum de disseminação do HCV, e os indivíduos com infecção crônica são a principal fonte de infecção para as outras pessoas. Antes da identificação do HCV, em 1989, a hepatite C era a principal complicação associada à hemotransfusão. A partir de meados da década de 90, como conseqüência de mudanças nas políticas dos bancos de sangue pela exclusão de indivíduos com fatores de risco para infecção pelo HIV, pela introdução do teste de doadores (dosagem de TGO e anticorpo contra antígeno do core do HBV) e pela melhora das técnicas de rastreamento para anti-HCV, o risco de infecção pelo HCV caiu a cerca de 1 para cada 100.000 unidades transfundidas. Com o avanço das técnicas de rastreamento, espera-se que esse risco caia em breve para 1 a cada 1 milhão de unidades transfundidas.
O uso de drogas injetáveis, com compartilhamento de agulhas e outros equipamentos, tem sido a principal forma de transmissão do HCV, nos EUA, e entre 50 a 95% dos usuários já foram infectados. Número limitado de estudos indicam que a taxa de infecção, após exposição acidental de profissionais da área de saúde, com equipamento contendo material infectado, varia entre 0% e 10%.
Entre 10 a 45% dos pacientes em hemodiálise são infectados pelo HCV, e surtos continuam a ocorrer, nessa população de pacientes. As hemotransfusões não são a fonte mais provável e sim a disseminação nosocomial através das máquinas de diálise e a contaminação dentro da própria unidade, devido à má aderência às regras de controle de infecção.
Acupuntura realizada com agulhas não-estéreis, e o uso de materiais contaminados por praticantes de medicina alternativa, podem ser os mecanismos responsáveis por alguns episódios de infecção pelo HCV, adquirido na comunidade. Além disso, nos países em desenvolvimento, a transmissão nosocomial devido à reutilização de agulhas, seringas ou endoscópios, sem esterilização adequada, pode contribuir para a infecção.
O transplante de órgãos, a partir de doadores infectados pelo HCV, é outra forma reconhecida de transmissão, porém o rastreamento dos doadores reduziu esse risco. Outras formas de transmissão percutânea incluem a tatuagem e o implante de piercings

2. Transmissão por Contato
A transmissão interpessoal, a partir de indivíduos infectados aguda ou cronicamente, por meio de contato íntimo sexual, tem sido relatada e apoiada por estudos de seqüenciamento genético. O risco de transmissão sexual é pequeno e, provavelmente, relacionado à freqüência, duração e natureza da exposição sexual. Como pode ser antecipado, as taxas de prevalência do anti-HCV em prostitutas e homens, que fazem sexo com homens sexualmente ativos, vêm aumentando, embora o uso de drogas injetáveis possa confundir a associação. No entanto, mesmo após o controle das exposições percutâneas, o número de parceiros sexuais ao longo da vida e o número de parceiros oral ou anal receptivos, foi fracamente associado à soroprevalência do HCV. A transmissão do HCV do homem para a mulher parece ser mais comum do que a transmissão da mulher para o homem.

3. Transmissão Vertical
Cerca de 1 a 5% dos recém-nascidos, filhos de mães anti-HCV-positivas, apresentam RNA viral circulante, no primeiro ano de vida. Altas taxas de transmissão ocorrem de forma paralela à infecção concomitante pelo HIV e aos altos níveis de viremia materna. Nem o aleitamento materno e nem o parto cesário foram implicados na transmissão.

4. Vias Não-Estabelecidas
Embora 10% dos pacientes, infectados pelo HCV, não admitam um fator de risco específico associado à transmissão, alguns comportamentos de alto risco podem ter sido esquecidos ou serem tão carregados emocionalmente, que o paciente não consegue discutir. Outros pacientes, geralmente de nível socioeconômico mais baixo, admitem comportamento de alto risco, porém não nos seis meses que antecedem o surgimento da doença. Vias improváveis de transmissão são: via respiratória, via alimentar e por meio de água contaminada.


O HCV não é diretamente citopático, exceto talvez em algumas circunstâncias, como por exemplo, nos receptores de transplante hepático, imunossuprimidos, nos quais o nível de replicação viral é alto e os produtos gênicos expressos de maneira exagerada. Assim, em muitos casos de infecção pelo HCV, a patogênese da lesão hepática aguda e crônica é conseqüente à resposta imune do hospedeiro, que consiste em resposta inespecífica (incluindo interferon e outras citocinas, atividade de células natural-killers) e resposta celular e humoral específica. A ocorrência de infecções crônicas graves, em alguns pacientes com deficiência de imunidade humoral primária, indica que a resposta imune humoral provavelmente não é responsável pela lesão hepática ou rápida progressão da doença.
Os mecanismos precisos responsáveis pela lesão hepática ainda precisam ser definidos. Na infecção autolimitada, as citocinas e quimiocinas, produzidas no fígado, podem contribuir para a lesão dos hepatócitos, e uma resposta policlonal e inespecífica de células T CD8+ e CD4+ parece estar associada à erradicação da infecção; além do mais, essa resposta pode permanecer indefinidamente.
Em geral, quando o HCV é eliminado da circulação, durante a infecção aguda ou como conseqüência de terapia eficaz na infecção crônica, o clearance hepático também ocorre e a inflamação hepática desaparece. Em pacientes que desenvolvem infecção crônica, a resposta imune e as citocinas parecem ser inadequadas para a eliminação do vírus, no interior dos hepatócitos infectados, porém contribui para a lesão hepática contínua. Um efeito dos produtos gênicos, na apoptose mediada por citocinas ou oncogenes, também pode contribuir para a lesão hepática ou persistência do HCV, mas estudos adicionais são necessários para elucidar a importância desse mecanismo. O papel da seleção imunomediada de HCV resistente, na infecção persistente, ainda permanece incerto, porque esse fato não é essencial para o desenvolvimento de infecção crônica.


Em pacientes com infecção aguda, a biopsia hepática revela, em geral, uma forma leve de hepatite, com inflamação portal linfocítica, inflamação parenquimatosa, necrose focal de hepatócitos, na forma de degeneração com formação de vacúolos e apoptose, com surgimento de corpos apoptóticos acidófilos. A análise histopatológica, de espécimes obtidos de pacientes com hepatite C crônica, revela alterações típicas de inflamação crônica com quantidade variável de fibrose. Quatro lesões são úteis para a distinção entre hepatites B e C: lesão de ducto biliar; folículos linfóides ou agregados, ocasionalmente com centros germinativos; esteatose macrovesicular; material semelhante ao corpúsculo de Mallory, em topografia periportal. A esteatose pode ser relacionada a alterações do metabolismo da apolipoproteína B, induzida pelo HCV, podendo estar associada a aumento do risco de fibrose hepática. Granulomas múltiplos e células gigantes multinucleadas podem ser encontradas em cerca de 10% dos pacientes com hepatite C crônica e cirrose.



1. Características Clínicas
Hepatite sintomática, com icterícia, é encontrada em menos de 20% dos casos de hepatite C aguda. Febre é um sinal incomum e a hepatomegalia está presente em menos de um terço dos casos. Os pacientes com hepatite C crônica podem queixar-se de fadiga, embora a maioria seja assintomática ao diagnóstico.

2. Exames Bioquímicos
Os picos de concentração sérica de aminotransferases e bilirrubina costumam ser inferiores ao observado nos casos de hepatite A e B agudas. Flutuações nos níveis de aminotransferases costumam ser observados nos casos agudos e crônicos. Estudos hematológicos não são de ajuda, durante o curso da hepatite C aguda não-complicada. Entretanto, marcadores auto-imunes (como fator reumatóide e FAN) são comuns nos pacientes com hepatite C crônica.


O primeiro marcador de infecção aguda, a aparecer no sangue circulante, é o RNA viral, que pode ser detectado por meio de teste de reação em cadeia da polimerase (PCR), dentro de dez a vinte dias após a exposição, três a seis semanas antes da elevação das aminotransferases e seis a nove semanas antes do surgimento do anti-HCV. Viremia, em baixos níveis, indetectáveis pelos métodos atuais, ou viremia intermitentemente não-detectável, podem preceder o período de detecção. O diagnóstico sorológico da infecção baseia-se na detecção do RNA viral e de anticorpos contra antígenos do vírus, associado à elevação das aminotranfersases e à ausência de evidências de hepatite pré-existente.
Anticorpos contra antígenos do HCV podem ser detectados em mais de 60% dos pacientes, durante a fase aguda da doença; a soroconversão ocorre semanas a meses depois, em mais 35% dos casos. Em 5% dos pacientes infectados, os testes disponíveis atualmente podem permanecer persistentemente negativos, embora a presença de RNA viral circulante indique a presença de infecção. Os títulos de anti-HCV declinam com o tempo, após a recuperação da infecção aguda, e podem tornar-se indetectáveis, embora a resposta celular persista.
Na hepatite C crônica, o anti-HCV está, invariavelmente, presente, e os níveis circulantes de RNA viral podem ser detectados de maneira consistente, durante todo o curso da infecção, porém os níveis podem variar bastante, de uma medida para outra. A carga viral parece aumentar ao longo do tempo, e a viremia ocorre provavelmente pelo resto da vida. Clareamento transitório e reaparecimento do RNA viral foram bem documentados, mas podem refletir erros técnicos nos testes, já que o clareamento espontâneo prolongado costuma ser extremamente raro, uma vez que a infecção tornou-se crônica. Níveis séricos de aminotransferases são persistentemente ou intermitentemente elevados, em cerca de 60% a 70% dos pacientes.


1. Hepatite C Aguda
Os benefícios do tratamento de pacientes que se tornam positivos para RNA do HCV, após exposição acidental ao vírus, são incertos. Estudos randomizados e controlados, que avaliaram o emprego da monoterapia com interferon-alfa, indicaram que um curso de tratamento de três meses aumentou significativamente a probabilidade de clareamento sustentado do RNA viral. Entretanto, o tratamento da hepatite C aguda, com interferon, não é aprovado pelo FDA e deve ser considerado experimental. A eficácia do interferon em alta dose, do interferon associado à ribavirina (um análogo de guanosina) e do interferon peguilado, associado à ribavirina, na hepatite C aguda, ainda precisa ser determinado.

2. Hepatite C Crônica
Os objetivos do tratamento da hepatite C crônica são de aliviar os sintomas, quando presentes; erradicar o HCV, eliminando assim a infectividade e a inflamação hepática e reduzindo a lesão hepática continuada; prevenir a progressão histológica e clínica para cirrose, doença hepática em estádio terminal e carcinoma hepatocelular.
A administração das vacinas contra hepatites A e B é apropriada para prevenir a superinfecção por esses vírus, em pacientes suscetíveis. Até o presente, o tratamento de escolha é a combinação de interferon-alfa recombinante peguilado (conjugado com polietilenoglicol), uma vez por semana por via subcutânea, na dose de 1µg/Kg ou de 180µg, associado à administração oral de ribavirina, na dose de 800 a 1.200mg, por um ano. Essa terapia resulta em declínio rápido e dose-dependente da carga viral, presumivelmente devido á inibição da replicação viral, seguida de um declínio mais lento e variável, atribuído à morte dos hepatócitos infectados. Dependendo do genótipo do vírus, a taxa de resposta virológica sustentada (definida como ausência de RNA viral detectável, seis meses após o término do tratamento) gira em torno de 50% para o genótipo 1 e de 90% para os genótipos 2 e 3. O interferon peguilado em monoterapia é menos benéfico, porém evita a hemólise induzida pela ribavirina, porém é quase equivalente em eficácia à combinação de interferon não-peguilado e ribavirina. Entre os pacientes que atingem resposta virológica sustentada, 95% mantém essa resposta indefinidamente, com níveis normais de aminotransferases e melhora ou recuperação completa da lesão hepática. Recaídas após dois anos do término do tratamento são raras.
Os principais efeitos colaterais associados ao uso do interferon são: síndrome semelhante à gripe; fadiga; depressão; irritabilidade; insônia; granulocitopenia; trombocitopenia; cabelos finos; e disfunção tireoideana. Quanto á ribavirina, os efeitos são: anemia hemolítica; e broncoespasmo. Redução da dose do medicamento é necessária em um quarto dos pacientes e a interrupção em cerca de 5%.
A taxa de resposta sorológica sustentada é maior em indivíduos brancos do que negros e nos genótipos 2 e 3, em comparação ao 1, em mulheres e indivíduos jovens, naqueles com carga viral mais baixa, nos não-cirróticos, nos imunocompetentes e nos não-etilistas.
A resistência à terapia antiviral ainda é pouco compreendida, mas acredita-se que a proteína do HCV NS5A esteja envolvida. Para os pacientes que não respondem ao tratamento, nenhuma outra terapia claramente eficaz encontra-se atualmente disponível. O tratamento, a longo prazo, com interferon peguilado isolado, é uma alternativa para interromper a progressão da doença hepática na ausência de clareamento viral, e está sendo avaliado. Dados limitados sugerem que o uso do interferon pode ser benéfico, mesmo se o RNA viral mantiver-se detectável.
Pacientes com cirrose avançada devida ao HCV, são candidatos ao transplante hepático, mas a recorrência da infecção é a regra. A doença leve e clinicamente silenciosa, progressiva e levando a insuficiência hepática, é incomum nos primeiros cinco anos de acompanhamento. O tratamento do carcinoma hepatocelular associado ao HCV, continua problemático, mas o transplante oferece os melhores resultados nesses pacientes cirróticos.

Fonte: Bibliomed

sábado, 28 de abril de 2012

Internações por diarreia diminuíram após o início da vacinação contra rotavírus em crianças indígenas

A partir de 2006, o Serviço de Saúde Indígena (SSI) começou a vacinação contra o rotavírus em crianças indígenas americanas. Pesquisadores do CDC de Atlanta avaliaram o impacto da vacina, as tendências de hospitalização e visitas ambulatoriais associadas à diarreia na era pré-vacina e pós-vacina. A cobertura com pelo menos 1 dose da vacina contra rotavírus entre as crianças indígenas de 3 a 5 meses no primeiro semestre de 2008, 2009 e 2010 variou entre 48% a 80% em várias regiões. A média pré-vacina das internações anuais associadas à diarreia foi de 63 por 10 000 pessoas (intervalo: 57 a 75 por 10 000), e diminuiu para 39, 31 e 27 por 10 000 em 2008, 2009 e 2010, respectivamente. Redução das internações e consultas ambulatoriais associadas à diarreia foi observada em todas as regiões pesquisadas. Concluiu-se que as taxas de internações e atendimento ambulatorial associadas à diarreia entre crianças indígenas caíram após a implementação da vacinação contra o rotavírus nessa população.

Fonte: Pediatrics, Volume 129, Number 4, 2012, Pages 907-913