A Artrite Gonocócica, causada pelo diplococo gram-negativo Neisseria gonorrhoeae, é a forma mais comum de artrite séptica aguda observada em adultos jovens. Apesar da patogênese do comprometimento articular ser controversa, acredita-se que a alteração seja uma conseqüência da Infecção Gonocócica Disseminada (IGD), manifestando-se tanto como um quadro de bacteremia, chamado Síndrome Artrite Dermatite, ou como uma artrite séptica localizada. Pacientes com artrite gonocócica quase sempre necessitam antibioticoterapia em nível hospitalar para evitar a destruição da articulação afetada e outras complicações potencialmente graves da IGD.
A Neisseria gonorrhoeae – ou Gonococo - é um microorganismo altamente infeccioso, capaz de colonizar diversas superfícies mucosas. As infecções gonocócicas podem ser assintomáticas ou se manifestar na forma de alterações geniturinárias, retais ou faringeanas.
O atraso para início da antibioticoterapia, a ocorrência de cepas virulentas, deficiências no sistema imune e as alterações fisiológicas do próprio paciente podem resultar em disseminação hematógena da bactéria e sinais de doença disseminada.
A cada ano, são reportados mais de 200 milhões de casos de infecção gonocócica em todo o mundo. Cerca de 0.5-1% destes pacientes desenvolverão complicações articulares.
Classicamente, a apresentação clínica da infecção gonocócica disseminada (IGD) é dividida em uma forma bacterêmica e uma forma artrítica séptica. Cerca de 60% dos pacientes com IGD apresentam sintomas bacterêmicos, e apenas 40% apresentam sintomas de infecção localizada. A sobreposição das duras formas é comum. Após a contaminação pelo gonococo, a artrite gonocócica pode levar de 1 dia até 3 meses para se manifestar.
Manifestações da forma Bacterêmica
Os sintomas se iniciam cerca de 3-5 dias antes do diagnóstico clínico. As artralgias migratórias simétricas, principalmente nas articulações superiores, são as manifestações iniciais mais comuns em pacientes com IGD. Os sintomas desaparecem espontaneamente em 30-40% dos casos, ou evoluem para uma artrite séptica em uma ou várias articulações.
A dor também pode ser decorrente de tenossinovite. Neste caso, as inflamações são assimétricas e mais comuns no dorso, nos punhos e nas mãos.
O rash cutâneo associado à bacteremia pode passar despercebido pois é indolor e não-pruriginoso, consistindo em pequenas pápulas, pústulas ou vesículas. Em alguns raros pacientes, esta dermatite pode lembrar um quadro de eritema nodoso ou multiforme. Sintomas constitucionais inespecíficos podem estar presentes na forma de mialgias, febre e adinamia.
Outros achados ao exame físico incluem fígado doloroso à palpação (perihepatite gonocócica ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), sinais de endocardite (rara), meningite (rara) e de sepse (com síndrome de Waterhouse-Friderichsen, também rara).
Manifestações da forma Artrítica Séptica
Costumam surgir 3-6 dias após o inicio dos sintomas da doença principal. Os pacientes podem se queixar de dor, vermelhidão ou inchaço em uma ou várias articulações. As alterações são mais comuns nos punhos, mais, joelhos, cotovelos, ombros e, raramente, nos quadris.
| Artrite Gonocócica: principais diagnósticos diferenciais | |
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Apesar da cultura para gonococos nem sempre ser positiva, este é o exame mais importante a ser realizado nos pacientes suspeitos de IGD. Culturas positivas de líquido sinovial são consideradas o padrão-ouro para diagnóstico da artrite gonocócica. O material para cultura também pode ser obtido de sítios mucosos infectados (resultados positivos em mais de 80% dos casos), sangue, urina ou por swab do canal anal.
Outros exames laboratoriais que podem ser utilizados em pacientes suspeitos incluem hemograma, velocidade de hemossedimentação, leucometria e gram de líquido sinovial.
Pacientes suspeitos de IGD devem ser testados para outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo HIV, clamídia e sífilis.
As radiografias simples das articulações afetadas em geral são normais, mesmo nos pacientes com artrite isolada, mas podem ser utilizadas para excluir fraturas e outros processos articulares.
A maioria dos pacientes com suspeita de artrite aguda infecciosa deve ser hospitalizada para estabelecer o diagnóstico e monitorizar a resposta terapêutica, com atenção redobrada para o surgimento de sintomas compatíveis com endocardite ou meningite. Nos casos de artrite gonocócica com derrame articular purulento, recomenda-se artrocenteses aliviadoras diárias.
Em adultos, as cefalosporinas de terceira geração são o tratamento inicial de escolha tanto para a IGD quanto para a artrite gonocócica. Podem ser utilizadas Ceftriaxona (01 grama EV de 12/12h), Ceftizoxima (01 grama EV de 8/8h) ou Cefotaxima (01 grama EV de 8/8h). Em pacientes alérgicos a penicilina, as opções incluem Ciprofloxacin (400 mg EV de 12/12h), Ofloxacin (400 mg EV de 12/12h), Levofloxacin (250 mg EV / dia) ou Espectinomicina (02 gramas IM de 12/12h).
Após 24-48h de melhora clinica, a antibioticoterapia pode ser passada para via oral com Cefixima (400 mg 12/12h), Ciprofloxacin (500 mg 12/12h), Ofloxacin (400 mg 12/12h) ou Levofloxacin (500 mg/dia). O esquema antimicrobiano deve ser mantido por pelo menos 07 dias.
Grávidas e crianças não devem ser tratadas com quinolonas ou tetraciclinas. Nestes casos, a ceftriaxona é a escolha mais segura. Caso exista suspeita de alergia a penicilina e derivados, a espectinomicina é a segunda escolha.
Uma vez que 30-50% dos pacientes com IGD apresentam co-infecção por Clamídia, deve-se considerar a necessidade de associar azitromicina ou doxiciclina ao tratamento. Esquemas alternativos para gestantes incluem eritromicina ou amoxicilina.
Todos os pacientes devem ser orientados a referir seus parceiros sexuais para avaliação e tratamento.
A Artrite Gonocócica é a forma mais comum de artrite séptica aguda observada em adultos jovens. Apesar da patogênese do comprometimento articular ser controversa, acredita-se que a alteração seja uma conseqüência da Infecção Gonocócica Disseminada (IGD). As complicações da doença são raras e podem incluir lesões articulares permanentes, meningite, endocardite e osteomielite. Entretanto, com o tratamento apropriado, a maioria dos pacientes se recupera sem seqüelas. A prevenção da Artrite Gonocócica é a mesma recomendada para o grupo das doenças sexualmente transmissíveis.
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