Conceito
O
câncer de mama é um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos
distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser observada pelas
variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas
genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas.
O
espectro de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama
inclui hiperplasia, hiperplasia atípica, carcinoma in situ e carcinoma
invasivo. Dentre esses últimos, o carcinoma ductal infiltrante é o tipo
histológico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos.
O
sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo,
geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de
consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer
de mama são edema cutâneo semelhante à casca de laranja; retração
cutânea; dor, inversão do mamilo, hiperemia, descamação ou ulceração do
mamilo; e secreção papilar, especialmente quando é unilateral e
espontânea. A secreção associada ao câncer geralmente é transparente,
podendo ser rosada ou avermelhada devido à presença de glóbulos
vermelhos. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila.
Na medida em que as ações de rastreamento do
câncer de mama forem expandidas na população-alvo, espera-se que a
apresentação da doença seja cada vez mais por imagem e menos por
sintoma, ampliando-se as possibilidades de intervenção conservadora e
prognóstico favorável. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos países com
rastreamento bem organizado e boa cobertura, aproximadamente metade dos
casos são detectados em fase sintomática, o que aponta a necessidade de
valorização do diagnóstico precoce.
Magnitude
O
câncer de mama é o mais incidente em mulheres, representando 23% do
total de casos de câncer no mundo em 2008, com aproximadamente 1,4
milhão de casos novos naquele ano. É a quinta causa de morte por câncer
em geral (458.000 óbitos) e a causa mais frequente de morte por câncer
em mulheres.
No Brasil, excluídos os tumores de pele não
melanoma, o câncer de mama também é o mais incidente em mulheres de
todas as regiões, exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero
ocupa a primeira posição. Para o ano de 2011 foram estimados 49.240
casos novos, que representam uma taxa de incidência de 49 casos por
100.000 mulheres.
A taxa de mortalidade por câncer de mama
ajustada pela população mundial apresenta uma curva ascendente e
representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina
brasileira, com 11,1 óbitos/100.000 mulheres em 2007. As regiões
Sudeste e Sul são as que apresentam as maiores taxas, com 12,6 e 12,5
óbitos/100.000 mulheres em 2007, respectivamente.
Como mostra a
tabela a seguir, o Brasil apresenta valores intermediários no padrão de
incidência e mortalidade por câncer de mama. Cabe destacar que,
proporcionalmente, as diferenças entre as taxas de incidência e
mortalidade nos países desenvolvidos são maiores, sugerindo maior
alcance das ações de rastreamento em diagnosticar precocemente a doença e
acesso aos avanços no tratamento.
Taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama, por 100.000 mulheres, em países selecionados, 2008.
Região\País
|
Incidência
|
Mortalidade
|
Taxa Bruta
|
Taxa Padronizada
|
Taxa Bruta
|
Taxa Padronizada
|
Finlândia
|
151,1
|
86,6
|
31,3
|
14,7
|
Reino Unido
|
146,2
|
87,9
|
38,3
|
18,6
|
Espanha
|
97,6
|
61,0
|
26,6
|
12,8
|
Estados Unidos
|
115,5
|
76,0
|
25,6
|
14,7
|
Canadá
|
136,9
|
83,2
|
30,2
|
15,6
|
Austrália
|
126,5
|
84,8
|
25,6
|
14,7
|
Japão
|
70,3
|
42,7
|
18,1
|
9,2
|
Paraguai
|
39,6
|
51,4
|
13,2
|
17,1
|
Bolívia
|
18,4
|
24,0
|
5,8
|
7,6
|
Zâmbia
|
11,2
|
20,5
|
6,3
|
12,2
|
Brasil *
|
43,7
|
42,3
|
12,9
|
12,3
|
Brasil (dados oficiais) **
|
49,3
|
-
|
11,6
|
11,1
|
Fonte: GloboCan. IARC (WHO), 2008.
* Os dados do Globocan são diferentes dos dados das fontes nacionais por diferenças metodológicas no cálculo das taxas.
**
Referem-se à estimativa de incidência para 2010/2011 (INCA, 2009) e à
taxa de mortalidade do ano de 2007 (Sistema de Informação sobre
Mortalidade/Ministério da Saúde).
Na mortalidade proporcional
por câncer em mulheres, em 2007, os óbitos por câncer de mama ocupam o
primeiro lugar no país, com 15,2%. Esse padrão é semelhante para as
regiões brasileiras, com exceção da região Norte, onde os óbitos por
câncer de mama ocupam o segundo lugar, com 10,8%. Os maiores percentuais
na mortalidade proporcional por câncer de mama são os do Sudeste
(16,6%) e Sul (14,7%), seguidos pelos do Nordeste (13,6%) e Centro-Oeste
(13,3%).
O câncer de mama é raro antes dos 40 anos e a
partir dessa idade a incidência tende a crescer progressivamente, com
exceção de países da Ásia. A mortalidade também aumenta
progressivamente com a idade, conforme dados para o Brasil apresentados a
seguir.
Taxas de mortalidade por câncer de mama, específicas por faixas etárias, por 100.000 mulheres. Brasil, 1995 - 2007
Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para o câncer de mama estão ligados a idade, aspectos endócrinos e genéticos.
Os
aspectos endócrinos estão relacionados principalmente ao estímulo
estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior
for o tempo de exposição. Possuem risco aumentado as mulheres com
história de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12
anos), menopausa tardia (após os 50 anos), primeira gravidez após os 30
anos, nuliparidade e terapia de reposição hormonal pós-menopausa,
principalmente se prolongada por mais de cinco anos.
Outros
fatores incluem a exposição a radiações ionizantes em idade inferior a
40 anos, a ingestão regular de bebida alcoólica, mesmo que em quantidade
moderada (30g/dia), obesidade, principalmente quando o aumento de peso
se dá após a menopausa, e sedentarismo. A prática de atividade
física e o aleitamento materno exclusivo são considerados fatores
protetores.
História familiar, principalmente em parentes de
primeiro grau antes dos 50 anos, são importantes fatores de risco para o
câncer de mama e podem indicar predisposição genética associada à
presença de mutações em determinados genes. Entretanto, o câncer de mama
de caráter hereditário (predisposição genética) corresponde a cerca de
5-10% do total de casos.
Prevenção
A prevenção primária do câncer de mama está
relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Os fatores
hereditários e os associados ao ciclo reprodutivo da mulher não são, em
princípio, passíveis de mudança, porém fatores relacionados ao estilo de
vida, como obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de
álcool e terapia de reposição hormonal, são modificáveis. Estima-se que
por meio da alimentação, nutrição e atividade física é possível reduzir
em até 28% o risco de a mulher desenvolver câncer de mama.
Evidências científicas sobre a relação entre alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer podem ser consultadas no resumo traduzido para o português pelo INCA . O Sumário Executivo Políticas e Ações para Prevenção do Câncer no Brasil dá continuidade à publicação anterior, apontando prioridades e perspectivas de ações para prevenção do câncer.
Detecção Precoce
O câncer de mama identificado em estágios
iniciais, quando as lesões são menores de dois centímetros de diâmetro,
apresenta prognóstico mais favorável e elevado percentual de cura.
As estratégias para a detecção precoce são o
diagnóstico precoce - abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da
doença - e o rastreamento - aplicação de teste ou exame numa população
assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar
lesões sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados
alterados para investigação e tratamento. Em ambas estratégias, é
fundamental que a mulher esteja bem informada e atenta a possíveis
alterações nas mamas (breast awareness) e, em caso de anormalidades,
busque prontamente o serviço de saúde.
A estratégia de diagnóstico precoce contribui
para a redução do estágio de apresentação do câncer, sendo conhecida
algumas vezes como down-staging. Nesta estratégia, destaca-se a
importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o
reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, bem como do
acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
Na década de 50, nos Estados Unidos, o autoexame
das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores
de mama em fase avançada. Ao final da década de 90, ensaios clínicos
mostraram que o autoexame das mamas não reduzia a mortalidade pelo
câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a
estratégia de breast awareness, que significa estar alerta para a saúde
das mamas.
A política de alerta à saúde das mamas destaca a
importância do diagnóstico precoce e significa orientar a população
feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do
ciclo de vida e os principais sinais do câncer de mama.
A orientação é que a mulher realize a
autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja
no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do
cotidiano), sem nenhuma recomendação de técnica específica,
valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. É
necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico
sempre que houver dúvida em relação aos achados da autopalpação das
mamas e a participar das ações de detecção precoce do câncer de mama. O
sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os
exames diagnósticos adequados em resposta a esta demanda estimulada.
Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o
autoexame das mamas, isto é, a maior parte das mulheres com câncer de
mama identificou o câncer por meio da palpação ocasional em comparação
com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o câncer
de mama ao acaso e 35% por meio do autoexame).
O estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.
O rastreamento é uma estratégia dirigida às
mulheres na faixa etária em que o balanço entre benefícios e riscos da
prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade.
Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais
efetivo e menor morbidade associada, enquanto os riscos ou malefícios
incluem os resultados falso-positivos e falso-negativos, que geram
ansiedade ou falsa tranquilidade à mulher; o sobrediagnóstico e o
sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de
comportamento indolente; e o risco da exposição à radiação ionizante, se
excessiva ou mal controlada.
O rastreamento pode ser oportunístico ou
organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que
oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado é
dirigido às mulheres elegíveis de uma dada população que são
formalmente convidadas para os exames periódicos. A experiência
internacional tem demonstrado que o segundo modelo apresenta melhores
resultados e menores custos.
Em países que implantaram programas efetivos de
rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e
tratamento adequado, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. As
evidências do impacto do rastreamento na mortalidade por esta neoplasia
justificam sua adoção como política de saúde pública, tal como
recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
No Brasil, a mamografia e o exame clínico das
mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da
atenção integral à saúde da mulher.
A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é
a realização da mamografia a cada dois anos e do exame clínico das
mamas anual. A mamografia nesta faixa etária e a periodicidade bienal é a
rotina adotada na maioria dos países que implantaram o rastreamento
organizado do câncer de mama e baseia-se na evidência científica do
benefício desta estratégia na redução da mortalidade neste grupo.
Segundo revisões sistemáticas recentes, o impacto do rastreamento
mamográfico na redução da mortalidade por câncer de mama pode chegar a
25%.
Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação é
o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado
alterado do ECM. Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento
mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade.
Uma das razões é a menor sensibilidade da mamografia em mulheres na
pré-menopausa devido à maior densidade mamária.
Além desses grupos, há também a recomendação para
o rastreamento de mulheres com risco elevado de câncer de mama, cuja
rotina deve se iniciar aos 35 anos, com exame clínico das mamas e
mamografia anuais. Segundo o Consenso de Mama, risco elevado de
câncer de mama inclui: história familiar de câncer de mama em parente de
primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário em
qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino; e
diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ. A definição sobre a forma de
rastreamento da mulher de alto risco não tem ainda suporte nas
evidências científicas atuais e é variada a abordagem deste grupo nos
programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com
risco elevado de câncer de mama tenham acompanhamento clínico
individualizado.
O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:
Tratamento
Importantes avanços na abordagem do câncer de
mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a
cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do
tratamento. O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença,
suas características biológicas, bem como das condições da paciente
(idade, status menopausal, comorbidades e preferências).
O
prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença
(estadiamento). Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento
tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença
a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a
sobrevida e melhorar a qualidade de vida.
As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
- Tratamento local: cirurgia e radioterapia
- Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica
Estádios I e II
A
conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com
retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da mama. A
avaliação dos linfonodos axilares tem função prognóstica e terapêutica.
Após
a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser
indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre
considerada nos casos de mastectomia.
O tratamento sistêmico
será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da
paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de
diferenciação), assim como das características tumorais que irão ditar a
terapia mais apropriada. Essa última baseia-se principalmente na
mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e
progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de
HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2)- com possível indicação de
terapia biológica anti-HER-2.
Estádio III
Pacientes
com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio
III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com
quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta
adequada, segue-se com o tratamento local.
Estádio IV
Nesse
estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio
entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida,
levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes
do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o
tratamento local reservado para indicações restritas.
Atenção à
qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação
dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.
O tratamento do câncer de mama, conforme
prevê a Política Nacional de Atenção Oncológica, deve ser feito por meio
das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e
dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon),
que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção
deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia
(estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência
oncológica.
Aqui no Brasil o
Instituto Nacional de Câncer é um dos responsáveis pela execução da
expansão da atenção oncológica em nível terciário, em parceria com
estados, municípios e hospitais públicos ou filantrópicos. Cabe às
secretarias estaduais e municipais de saúde organizar o fluxo de
atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a
referência dos pacientes para Unacons ou Cacons.
Cuidados Paliativos
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em
conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos
consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que
objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares,
diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio
do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e
tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e
espirituais” [1]
Os cuidados paliativos devem incluir as
investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de
complicações e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento
quanto à evolução da doença. Apesar da conotação negativa ou passiva do
termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente
ativos, principalmente em pacientes portadores de câncer em fase
avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgico e
radioterápico são essenciais para alcance do controle de sintomas.
Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e
psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se
necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas,
respeitando-se os limites do próprio paciente frente a sua situação de
incurabilidade.
A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer de mama segue os princípios gerais dos Cuidados Paliativos, que são:
- Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências oncológicas.
- Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
- Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
- Não apressar ou adiar a morte.
- Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
- Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte.
- Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades
clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo
aconselhamento e suporte ao luto.
O INCA oferece Cuidados
Paliativos aos pacientes oncológicos atendidos em suas Unidades
Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada
denominada Hospital do Câncer IV. O HC IV é também espaço de ensino e
pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulação em
rede para expansão desta área na política de saúde do Brasil.
Fonte: INCA
Progama Nacional de Controle do Cancer de Mama.
